Hystéroscopie diagnostique ou opératoire : indications, déroulement et suites

L’hystéroscopie permet d’examiner directement l’intérieur de l’utérus à l’aide d’une caméra fine introduite par le vagin puis le col. Elle ne nécessite pas d’incision abdominale.

Hystéroscopie diagnostique ou opératoire

• L’hystéroscopie diagnostique sert à observer la cavité utérine et, si nécessaire, à réaliser un prélèvement ciblé de l’endomètre.
• L’hystéroscopie opératoire permet de traiter une anomalie : polype, fibrome intracavitaire, synéchie, cloison, tissu résiduel ou autre lésion accessible par les voies naturelles.

Que peut-on voir dans la cavité utérine ?

L’hystéroscopie examine le canal du col, les parois de la cavité utérine, l’endomètre et les deux orifices tubaires. Elle permet de localiser précisément une lésion et de vérifier si elle fait réellement saillie dans la cavité.

• Un polype de l’endomètre, généralement bénin, qui peut être responsable de saignements.
• Un fibrome sous-muqueux, situé en partie ou en totalité dans la cavité utérine.
• Des synéchies, qui sont des adhérences entre les parois de l’utérus.
• Une cloison ou une autre particularité de la forme interne de l’utérus.
• Une zone anormale de l’endomètre nécessitant une biopsie ciblée.
• Un tissu résiduel après une grossesse, une fausse couche ou une intervention, selon le contexte.

Pourquoi cet examen peut-il être proposé ?

Une hystéroscopie peut être indiquée devant des saignements anormaux, une anomalie repérée à l’échographie, un polype ou un fibrome suspecté, un épaississement de l’endomètre, certaines fausses couches répétées, une difficulté de fertilité ou après un prélèvement insuffisant.

Dans quelles situations l’examen est-il reporté ?

Une grossesse en cours constitue une contre-indication habituelle à l’hystéroscopie. Une infection génitale évolutive, une fièvre ou des pertes évocatrices d’infection conduisent généralement à reporter l’examen et à traiter la cause.

Un saignement n’empêche pas toujours l’examen, mais il peut réduire la visibilité. La décision dépend de son importance, de l’urgence de l’indication et du type de geste prévu.

À quel moment du cycle est-elle réalisée ?

Avant la ménopause, l’examen est souvent programmé après les règles, lorsque l’endomètre est plus fin et la visibilité meilleure. Cette règle peut être adaptée en cas de saignements persistants, de contraception hormonale, d’urgence diagnostique ou d’autre indication particulière.

Faut-il une anesthésie ?

Une hystéroscopie diagnostique utilise généralement un hystéroscope de petit diamètre et peut être réalisée en consultation, souvent sans anesthésie générale. Une sensation de crampe comparable à une douleur de règles peut survenir.

Une hystéroscopie opératoire est habituellement réalisée au bloc sous anesthésie générale ou locorégionale. Le choix dépend du geste prévu, de sa durée, de vos antécédents et de la discussion avec l’anesthésiste.

Douleur et tolérance de l’examen

La tolérance d’une hystéroscopie diagnostique varie d’une personne à l’autre. Le petit diamètre des instruments modernes et la technique vaginoscopique limitent souvent l’inconfort. Une douleur importante doit être signalée immédiatement afin d’adapter ou d’interrompre l’examen.

Comment se déroule l’examen ?

L’hystéroscope franchit doucement le col de l’utérus. Un liquide stérile distend légèrement la cavité afin d’en visualiser les parois, l’endomètre et les orifices des trompes.

Lorsque cela est nécessaire, de très fins instruments permettent de retirer une lésion, de sectionner une adhérence ou de réaliser une biopsie. Les tissus retirés sont habituellement adressés au laboratoire d’anatomopathologie.

Les principaux gestes opératoires

Un polype peut être sectionné puis retiré. Un fibrome intracavitaire peut être réséqué en copeaux ou morcelé, parfois en plusieurs temps s’il est volumineux ou profondément enchâssé dans le muscle utérin.

Les synéchies peuvent être sectionnées sous contrôle visuel. Une cloison utérine peut être incisée dans certaines indications. Une biopsie ou une résection de l’endomètre peut également être réalisée selon le problème traité.

Pourquoi utilise-t-on un liquide dans l’utérus ?

Un liquide stérile écarte doucement les parois de l’utérus afin de visualiser la cavité et de réaliser le geste. Pendant une hystéroscopie opératoire, l’équipe mesure précisément les volumes utilisés et récupérés pour limiter le risque d’absorption excessive.

Avant l’hystéroscopie

• Signaler une grossesse possible ou un retard de règles.
• Prévenir en cas de fièvre, de pertes inhabituelles ou de symptômes évoquant une infection.
• Informer l’équipe de vos allergies, antécédents et traitements, notamment anticoagulants ou antiagrégants.
• Apporter les comptes rendus d’échographie et les résultats de prélèvements déjà réalisés.
• Respecter les consignes de jeûne lorsqu’une anesthésie est prévue.

Après une anesthésie ou un geste opératoire

• Une surveillance en salle de réveil puis en secteur ambulatoire est réalisée avant la sortie.
• La conduite automobile, l’alcool et les décisions importantes sont déconseillés pendant la période indiquée par l’anesthésiste.
• Un accompagnant peut être obligatoire pour le retour à domicile et la première nuit.
• Les traitements habituels sont repris selon les consignes, en particulier les anticoagulants.

Suites habituelles

Après une hystéroscopie diagnostique, le retour aux activités est souvent rapide. Après une hystéroscopie opératoire, une surveillance en chirurgie ambulatoire est fréquente et le retour à domicile a généralement lieu le jour même.

Des crampes pelviennes, de petits saignements ou des pertes aqueuses peuvent survenir pendant quelques jours. Les modalités de reprise du travail, des rapports sexuels, du sport et des bains dépendent du geste réalisé et des consignes de l’équipe.

Quels sont les risques ?

L’hystéroscopie est courante et les complications sont rares. Elles peuvent comprendre une difficulté de franchissement du col, une perforation utérine, un saignement, une infection, une lésion exceptionnelle d’un organe voisin ou une complication liée à l’anesthésie.

Lors d’une hystéroscopie opératoire, l’équipe surveille également la quantité de liquide utilisée pour distendre l’utérus. Une absorption excessive est rare mais peut provoquer des troubles métaboliques ou cardio-respiratoires nécessitant l’arrêt du geste et une prise en charge adaptée.

Une perforation de l’utérus peut imposer l’arrêt du geste. Selon les instruments utilisés et le contexte, une cœlioscopie ou une autre intervention peut être nécessaire pour vérifier l’absence de lésion d’un organe voisin.

L’intervention prévue peut parfois être incomplète ou réalisée en plusieurs temps lorsque la lésion est volumineuse, l’accès difficile ou qu’une limite de sécurité liée au liquide de distension est atteinte.

Peut-il y avoir des conséquences sur l’utérus ?

La plupart des hystéroscopies n’ont pas de conséquence durable sur l’utérus. Après certains gestes, des adhérences intra-utérines peuvent cependant se former. Ce risque dépend surtout de l’étendue de la résection et du type de lésion traitée.

Lorsqu’un projet de grossesse existe, il doit être signalé avant l’intervention. Le chirurgien adapte autant que possible le geste et précise le délai conseillé avant une tentative de grossesse.

Résultats et suivi

Le compte rendu visuel peut souvent être expliqué immédiatement. Lorsqu’un prélèvement ou une lésion retirée est analysé, le résultat anatomopathologique est disponible secondairement et peut modifier la suite de la prise en charge.

Questions fréquentes

Références professionnelles utilisées

• CNGOF, fiche d’information des patientes « Hystéroscopie », révision 2017.
• CNGOF, recommandations pour la pratique clinique « Prévention des complications liées à l’hystéroscopie », 2013.
• BSGE–ESGE, guideline on management of fluid distension media in operative hysteroscopy, 2016.